现所属学院、专业

班级

现所属专业学科门类

排  名

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申请双学位专业

双学位专业学科门类

英语四级成绩

是否受过纪律处分

移动电话

宿舍电话

申请理由（可另附纸）：

                                 申请人：                     年      月      日

所在学院意见：

                                   院长（签章）：              年      月      日

主办学院审核意见：

院长（签章）：              年      月      日

教务处意见：

                                   处长（签章）：               年      月      日